Yves čia. Nors AMA turėjo didelį vaidmenį sustabdant kai kurios visuomenės sveikatos priežiūros versijos įgyvendinimą, jie toli gražu nebuvo vieninteliai blogi veikėjai. Būtų gaila, jei šis sėkmingos AMA taktikos aprašymas užtemdytų JAV profesinių sąjungų vaidmenį. Jie taip pat priešinosi vyriausybės teikiamai sveikatos priežiūrai. Jie norėjo, kad tai būtų pagrindinė sutartis, kad būtų galima pateisinti sąjungos derybų poreikį, taigi ir sąjungos mokesčius. Atminkite, kad profesinės sąjungos gali padėti darbuotojams įvairiais būdais, kaip matome iš užsienio profesinių sąjungų, kurios Europoje masiškai nepaklysta užsienyje po to, kai šios šalys įgyvendino vyriausybės apmokamą režimą. Taigi profesinių sąjungų elgesys buvo ypač gėdingas, nes jis buvo naudingas vadovybei, nepadėjo eiliniams ir pakenkė daugeliui amerikiečių.

Ir nors gydytojai sulaukia populiarumo dėl siaubingos Amerikos medicinos, kuri lankosi ir juos, ir pacientus, dėka, neatrodo, kad dabartinė gydytojų karta būtų antivyriausybinės medicinos kampanijos dalis. Tai profesionali versija, kai vaikai moka už tėvų nuodėmes.

Marcella Alsan, Angelopoulos Harvardo Kenedžio mokyklos viešosios politikos profesorė; Yousra Neberai, Harvardo universiteto Viešosios politikos magistrantas; ir Xingyou Ye, Prinstono universiteto doktorantas. Iš pradžių paskelbta adresu VoxEU

JAV sveikatos priežiūros sistema remiasi labai subsidijuojamu ir mažai reguliuojamu privačiu sektoriumi ir, nepaisant to, kad gyvena turtingiausioje pasaulio šalyje, milijonai amerikiečių lieka neapdrausti, nepakankamai apdrausti arba nėra tikri dėl savo draudimo. Šioje skiltyje nagrinėjamas privataus sveikatos draudimo augimas po Antrojo pasaulinio karo, kai Amerikos medicinos asociacija – gydytojams atstovaujanti interesų grupė – finansavo visos šalies kampaniją prieš Nacionalinį sveikatos draudimą. Pirmosios šalies politinių viešųjų ryšių įmonės vadovaujama kampanija naudojo masinę reklamą, kad NHI susietų su socializmu, o privatus draudimas – su „Amerikos keliu“.

JT parengti tvaraus vystymosi tikslai (SDG) padidino tikslą iki 2030 m. visose šalyse pasiekti visuotinę sveikatos aprėptį (UHC) (Eozenou ir kt., 2023). Šį tikslą jau pasiekė dauguma dideles pajamas gaunančių šalių, tačiau išskirtinė išimtis yra JAV. Nepaisant to, kad milijonai amerikiečių gyvena turtingiausioje pasaulio šalyje, jie lieka neapdrausti, nepakankamai apdrausti arba nėra tikri dėl savo draudimo (Blumenthal ir Collins 2022, Scott 2023a). Medicinos skolos ir toliau yra pagrindinė asmens bankroto priežastis, o JAV rodikliai, susiję su kai kuriais pagrindiniais sveikatos rezultatais, nuolat yra žemesni nei kitų šalių (Schneider ir kt., 2021, Kluender ir kt., 2021, Papanikolas ir kt., 2018). Neseniai žinomi sveikatos ekonomistai atkreipė dėmesį į JAV sveikatos priežiūros sistemą, kuri priklauso nuo labai subsidijuojamo, mažai reguliuojamo privataus sektoriaus, kaip neatskiriamą problemos dalį (Case ir Deaton 2020, Einav ir Finkelstein 2023).

Neseniai paskelbtame dokumente (Alsan ir kt., 2024) atsitraukiame nuo dabartinių diskusijų ir siekiame suprasti, kaip JAV sukūrė savo neįprastą sveikatos priežiūros sistemą. Tipiški paaiškinimai apima individualistinės kultūros istoriją, derybas su sąjungomis, infliacinį spaudimą arba palankias mokesčių sąlygas darbdavio remiamam sveikatos draudimui (Scott 2023b). Mes tiriame kitą galimą prisidedantį veiksnį: didelio masto rinkodaros kampaniją po Antrojo pasaulinio karo, kurią finansavo gydytojams atstovaujanti interesų grupė – Amerikos medicinos asociacija (AMA) – kartu su kitomis pramonės šakomis. Kampaniją valdė pirmoji pasaulyje politinių viešųjų ryšių įmonė „Whitaker and Baxter’s (WB) Campaigns Inc.“ Nors kampanija buvo aptarta anksčiau, ypač niujorkietis Whitaker ir Baxter (Lepore, 2012) profilis – mūsų žiniomis, mūsų straipsnyje pateikiama pirmoji nuodugni analizė, ar interesų grupių finansuojama kampanija, kuri labai priklausė nuo netiesioginio rinkėjų lobizmo, suformavo sveikatos draudimo aplinką. kritinis momentas.

Kampanija greitai įvyko kaip atsakas į tai, ką AMA apibūdino kaip „Armagedono akimirką“. AMA nerimo priežastis buvo įvairi: pirma, įvykiai užsienyje, ypač Nacionalinės sveikatos tarnybos (NHS) įvedimas JK, buvo valstybės remiamos sveikatos priežiūros pavyzdys iš šalies, kurioje bendra kalba ir teisinės tradicijos. Antra, šokiruojantys 1948 m. Hario Trumano rinkimai atnešė stiprų nacionalinio sveikatos draudimo rėmėją į Baltuosius rūmus kartu su vadovaujančia demokratų dauguma Kongrese – užtikrinant, kad ši tema būtų įtraukta į teisėkūros darbotvarkę. Trečia, amerikiečiai labai palankiai vertino nacionalinį draudimą, o pagrindinis motyvas tariamai kėlė susirūpinimą tiems, kuriems nepasisekė.

AMA-WB kampaniją sudaro du pagrindiniai komponentai. Pirma, jie naudojo masinę reklamą, norėdami susieti NHI su socializmu, o privatus (arba savanoriškas) draudimas buvo apibūdintas kaip „amerikietiškas kelias“. Šias AMA reklamos pastangas papildė kitų pramonės šakų reklama, baiminantis grįžti prie karo laikų kainų kontrolės. Be to, strategijoje AMA gydytojai raginami aptarti su savo pacientais privatų sveikatos draudimą ir platinti lankstinukus, atkartojančius individualistinę reklaminę žinutę (žr. 1 pav.). Per vietines ir valstybines medicinos organizacijas gydytojai, norintys padengti medicinines išlaidas, suorganizavo savo draudimo produktą, kuris buvo žinomas kaip Mėlynasis skydas, ir jie nekantravo, kad būtų įdarbinti. Apskritai, apytiksliai 250 milijonų dolerių (dabartinėmis sąlygomis) buvo išleista rinkėjams palenkti – tai tuo metu precedento neturinti suma. Gydytojams taip pat buvo nurodyta pasinaudoti savo prestižu ir raginti vietos pilietines organizacijas priimti nutarimus prieš nacionalinį sveikatos draudimą.

figūra 1 Kampanijos lankstinukai

Pastabos: paveiksle pavaizduoti du lankstinukų, kuriuos kampanijos metu platino AMA susiję gydytojai, pavyzdžiai.
Šaltinis: Whitaker and Baxter Campaigns, Inc. archyvai.

Naudodami kelis naujai suskaitmenintus duomenų šaltinius, įskaitant „Campaigns Inc.“ archyvinę informaciją, suskaitmenintus medicinos katalogus iš AMA, ligoninių žinynus iš Amerikos ligoninių asociacijos (AHA), sąskaitas iš reklamos įmonės „Lockwood-Shackelford“ ir laikraščių katalogus – atkuriame AMA. -PB kampanijos intensyvumas. Kampanijos dokumentuose nubrėžta strategija nebuvo skirta konkrečioms vietoms, nes reikėjo greitai reaguoti, o šiuolaikinės statistinės rinkos analizės technikos dar nebuvo sukurtos. Be to, sveikatos draudimo rinka toli gražu nebuvo prisotinta, nes tai buvo naujas produktas. Vietoj to, „Campaigns Inc.“ rėmėsi esamais santykiais ir ištekliais: pasinaudojo reklamos kompanija, kuria naudojosi ilgus metus, ir paskatino privatų draudimo pardavimą per AMA narystę. Empiriškai matome, kad, atsižvelgiant į veiksnius, galinčius tikėtinai paveikti privataus sveikatos draudimo produkto paklausą, pvz., pajamų, sąjungų ir ligoninių, kampanijos poveikis nėra koreliuojamas su jau esamu (žemu) privataus sveikatos draudimo lygiu. Pagrindiniai mūsų susidomėjimo rezultatai yra įtraukimas į privatų sveikatos draudimą, kurį suskaitmeninome iš naujai atrastų „Blue Shield“ ataskaitų, taip pat „Gallup Polls“ viešosios nuomonės duomenų. Mūsų analizė baigiasi 1954 m., kai federalinė vyriausybė sveikatos draudimo įmokas priskyrė neapmokestinamoms, o įmonės pradėjo energingai konkuruoti su Blue Shield.

Mes nustatėme, kad AMA-WB kampanijos parodymų padidėjimas standartiniu nuokrypiu vienu standartiniu nuokrypiu paaiškina 20 % privataus sveikatos draudimo skaičiaus padidėjimo per šį laikotarpį (2 pav.) ir panašų visuomenės pritarimo nacionalinį sveikatos draudimą reglamentuojantiems teisės aktams mažėjimą. Visuomenės nuomonės rezultatai yra stulbinamai panašūs, atsižvelgiant į daugybę asmeninių savybių, tačiau respondentai, kurie ankstesniuose rinkimuose balsavo už respublikonus, atrodo labiau paveikti kampanijos, galbūt tai rodo, kad ideologinis rėmas labiau patiko tos partijos nariams. Taip pat randame įtaigių įrodymų, kad kampanija pakeitė pasakojimą, kaip įstatymų leidėjai apibūdino siūlomus sveikatos draudimo teisės aktus, naudodami tokius aprašus kaip „privalomas“, o ne „nacionalinis“ tekste, paimtame iš Kongreso įrašo. Kampanijos atgarsių taip pat galima aptikti formuluojant „Gallup“ apklausos klausimus, kol klausimai apie nacionalinį sveikatos draudimą nustojo būti užduodami, nes šis klausimas buvo pašalintas iš teisėkūros darbotvarkės. Apibendrinant galima teigti, kad išvados įrodo nepakankamai įvertintą veiksnį, kodėl JAV sukūrė savo unikalų ir sudėtingą sveikatos priežiūros sistemą. Nors tai yra istorinis dokumentas, šios išvados gali įgyti naują reikšmę, atsižvelgiant į naujausius įrodymus apie sveikatos draudimo svarbą gerinant darbo našumą, mažinant sveikatos nelygybę ir mirtingumą (Baten ir kt., 2023, Del Valle 2015, Miller ir kt., 2021, Goldin ir kt., 2021).

2 pav Kampanijos poveikis privačiam sveikatos draudimui

Pastabos: Paveiksle pavaizduoti įvykių tyrimo koeficientai, susiję su privataus sveikatos draudimo įtraukimu į privačią sveikatos draudimo sistemą 1946–1954 m. Žr. Alsan ir kt. (2024), jei norite gauti daugiau informacijos.

Tačiau kodėl JAV nepakeitė kurso vėlesniais metais? Mūsų dokumentas negali lengvai išspręsti atkaklumo empiriškai, atsižvelgiant į duomenų apribojimus, tačiau siūlome keletą priežasčių, kodėl nacionalinio sveikatos draudimo atvejis buvo labai susilpnintas po AMA-WB kampanijos. Pirma, kai viduriniosios klasės amerikiečiai įgijo privačią aprėptį sau ir galiausiai savo išlaikytiniams, viešasis pasirinkimas tapo mažiau naudingas daugeliui rinkėjų. Iš tiesų, remiantis kampanijos dokumentais, tai buvo aiškus ketinimas iš pradžių pasiūlyti privačią galimybę. Antra, pelno siekiančios draudimo įmonės vis dažniau patenka į sveikatos priežiūros sritį: kartu su farmacijos kompanijomis, ligoninėmis ir gydytojų specialistais šios grupės ir toliau gauna finansinę naudą iš status quo ir yra kliūtis nukrypti nuo status quo (Acemoglu ir kt., 2021). Trečia, ideologinis argumentas, kad valstybės įsitraukimas į sveikatos priežiūrą neišvengiamai veda į socializmą, vis dar yra įprastas JAV – kai tik siūlomos reformos, opozicijos atsakymas dažnai aiškiai nurodo socializmo baimes (žr., pavyzdžiui, Gruber 2011). Kitaip tariant, AMA-WB kampanijos sukurtas ir propaguojamas pasakojimas išlieka tvirtai įsitvirtinęs JAV politinėse diskusijose, o tai turi pasekmių tautos sveikatai ir draudimo rinkų stabilumui (Krugman 2021, Bursztyn ir kt., 2020).

Matyti originalus įrašas nuorodoms